Der Verein Swissnoso ist im offiziellen Auftrag des Nationalen Vereins für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) tätig. Seine Arbeit wird vom Bundesamt für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Spitalhygiene (SGSH) und von der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (SSI) unterstützt.

In Europa existieren einige ähnliche Surveillance-Programme: HELICS (Europa), KISS (Deutschland), RAISIN (Frankreich), PREZIES (Niederlande). In der Schweiz gibt es keine anderen Programme.

Es handelt sich um eine prospektive Methode zur Nachbetreuung von operierten Patientinnen und Patienten. Die Methode ist anerkannt, beruht auf internationalen klinischen Kriterien und dient der Erkennung und Diagnose von Infektionen.

Die von Swissnoso entwickelte Methode basiert auf internationalen Empfehlungen und Erfahrungen, namentlich auf dem amerikanischen System CDC National Healthcare Safety Network (NHSN).

Es handelt sich um eine Infektion, die innerhalb von 30 Tagen nach einem chirurgischen Eingriff an der Stelle des Hautschnitts, den Hohlorganen oder den operierten Organen auftritt. Bei Implantation von Fremdmaterial (z.B. orthopädische Prothese, Herzklappe, Diskusprothese) beträgt der Beobachtungszeitraum 12 Monate. Je nach Infektionstiefe wird zwischen drei Infektionskategorien unterschieden:

• Oberflächliche Infektionen der Einschnittstelle, beschränkt auf die Haut und das subkutane Gewebe
• Tiefe Infektionen der Einschnittstelle mit Beteiligung des Gewebes, beispielsweise der Bauchwandmuskulatur
• Infektionen von Organen oder Körperräumen, die sich auf die Eingeweide oder auf Hohlräume erstrecken

Damit die Infektionsdiagnose für epidemiologische (nicht klinische) Zwecke nach einem standardisierten Vorgehen gestellt werden kann, gelten präzise Kriterien, die verhältnismässig einfach anwendbar sind. Sie basieren auf den international anerkannten Kriterien des Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta.

Die Surveillance-Beauftragten sind Fachkräfte aus dem Pflegebereich, die möglichst über eine Ausbildung in Infektionsprävention und -kontrolle verfügen sollten. Sie dürfen nicht in der chirurgischen Abteilung oder im Operationssaal tätig sein. Mangels Fachkenntnisse ist Verwaltungspersonal für diese Aufgabe nicht geeignet und darf ausschliesslich für die Datenerfassung auf der Swissnoso-Plattform eingesetzt werden. 

Derzeit erfasst das Modul folgende Eingriffe aus der Viszeralchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, bariatrische, orthopädische sowie Herz- und Wirbelsäulenchirurgie:

• Appendektomie (Blinddarmentfernung)
• Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)
• Colonchirurgie (Dickdarmchirurgie)
• Rektumoperation (Enddarmoperation)
• Hernienoperationen (Leistenbruchoperationen)
• Sectio caesarea (Kaiserschnitt)
• Hysterektomie (Gebärmutterentfernung)
• Magenbypasschirurgie
• Hüft- und Kniegelenksprothesen
• Herzoperationen, namentlich Valvuloplastie (Herzklappenaufdehnung) und koronare Bypass-Operationen
• Laminektomie (Wirbelsäulenoperation)
• Spondylodese (Wirbelfusionoperationen)

Spitäler und Kliniken verpflichten sich zur Überwachung von mindestens drei verschiedenen Eingriffsarten, die aus dem Operationskatalog auszuwählen sind. Vorzugsweise sollten Operationen erfasst werden, die mindestens 30-mal pro Jahr durchgeführt werden. Die Erfassung weniger häufig praktizierter Eingriffe ist aber ebenfalls erlaubt.

• In Spitälern, die diese Eingriffe praktizieren, ist die Surveillance der Colonchirurgie obligatorisch.
• Zusätzlich zu den drei ausgewählten Eingriffsarten verlangt der ANQ die Surveillance nach Appendektomie bei Jugendlichen und Kindern unter 16 Jahren.

Zu Beginn einer Erfassungsperiode von 12 Monaten kann das Spital jeweils eine Änderung der überwachten Eingriffe beschliessen. Die Erfassungsperiode beginnt im Oktober und dauert bis September des nächsten Jahres.

Zu erfassen sind sämtliche Patientinnen und Patienten, die sich einem der ausgewählten Eingriffe unterziehen. Unterbrechungen aufgrund von Ferienabwesenheit, abwechselnde oder partielle Eingaben werden nicht akzeptiert. Ziel des ANQ ist eine lückenlose Erfassung zu erreichen.

Sie müssen beim Spitaleintritt darüber aufgeklärt werden, dass sie möglicherweise in ein Programm zur Qualitätsüberwachung aufgenommen werden und nach Spitalaustritt gegebenenfalls einen Anruf von einer Pflegeperson erhalten. Sie sollten die Möglichkeit haben, die Teilnahme an dieser Surveillance zu verweigern. Swissnoso stellt Musterbriefe zur Verfügung. Die Informationspflicht obliegt jedoch der Gesundheitseinrichtung.

Der Falleinschluss erfolgt gemäss Operationsplan und Notfalleingriffe. Zur Vermeidung von Selektionsbias müssen etwaige anders geartete Vorgehensweisen für den Falleinschluss validiert werden. Die Kontrolle über den Einschluss der Fälle erfolgt im Zusammenhang mit der Prüfung des Operationsberichts; dies unter Berücksichtigung der Ausschlusskriterien und Besonderheiten gemäss Dokument Nr. 16.
Als zusätzliche Entscheidungs- und Klassifizierungshilfe dienen die Dokumente Nr. 10-15 mit der Beschreibung der Eingriffe sowie die Codes der Schweizerischen Operationsklassifikation (CHOP).

Die Angaben zu den Patientinnen und Patienten, den Eingriffen und den Infektionen werden nach einem standardisierten Vorgehen in einen Fragebogen eingetragen und in einer Online-Datenbank erfasst, die auf der Swissnoso-Plattform verfügbar ist.

• Während des Spitalaufenthalts wird der klinische Verlauf aktiv und systematisch auf Anzeichen einer Infektion mitverfolgt – anhand einer detaillierten Durchsicht der medizinischen Dokumente.
• Nach der Spitalentlassung wird der klinische Verlauf mittels eines standardisierten Telefoninterviews aktiv und systematisch überwacht.
• Der Beobachtungszeitraum beträgt 30 Tage bzw. 12 Monate bei Implantation von Fremdmaterial.

Die Methode wird im Rahmen des obligatorischen Einführungskurses für Surveillance-Beauftragte erläutert. Die Surveillance-Prozesse und die einschlägigen Dokumente sind im Teilnehmerhandbuch von Swissnoso erklärt.

Nach Möglichkeit sind ergänzende Informationen über lokale klinische Zeichen, die Diagnose und die Behandlung bei der behandelnden Ärztin bzw. beim Arzt abzufragen (Kriterium C).

Das standardisierte Telefoninterview muss selbst dann stattfinden, wenn die oberflächliche oder tiefe Infektion der Hautinzision schon im Spital diagnostiziert wurde. Der Grund: Mit einer Verschlimmerung nach Spitalentlassung oder mit einer Einweisung in eine andere Gesundheitseinrichtung muss gerechnet werden.

Bei Einweisung einer Patientin oder eines Patienten in eine andere Gesundheitseinrichtung sollten zusätzliche Informationen beim dortigen Spitalhygiene-Team beschafft werden. 

Sie basiert auf den internationalen CDC-Kriterien. Zur Vereinfachung ihrer Handhabung enthält das Teilnehmerhandbuch eine tabellarische Darstellung dieser Kriterien. Damit wird auch ein standardisiertes Vorgehen bei der Diagnose gewährleistet. Infektionsfälle müssen systematisch mit einer unabhängigen, abteilungsfremden ärztlichen Supervisorin bzw. einem Supervisor besprochen und validiert werden. Infektionsfälle sind anhand der klinischen Daten zu dokumentieren, die zur Infektionsdiagnose und zur Anwendung der CDC-Kriterien geführt haben.

• Über 50% der postoperativen Wundinfektionen treten nach Spitalentlassung auf.
• Die Dauer der Spitalaufenthalte nimmt ab. Mit Ausnahme von Infektionen der Organe/Hohlräume ist die Wahrscheinlichkeit, eine Infektion bereits im Spital zu entdecken, sehr gering.
• Manche Infektionen, namentlich Protheseninfektionen, treten mehrere Monate nach der Operation auf und würden ohne Nachbeobachtung nach Spitalaustritt nicht entdeckt. Dies vor allem in jenen Fällen, in denen die erneute Operation in einer anderen Gesundheitseinrichtung erfolgt, oder wenn kein erneuter Eingriff vorgenommen wird und die Behandlung andernorts stattfindet.
• Einige chirurgische Eingriffe (zum Beispiel Hernienoperationen) werden ambulant durchgeführt.
• Das Fehlen einer Betreuung nach Spitalentlassung führt zu einer Unterbewertung der Infektionsraten.

Swissnoso übermittelt jährlich individuelle Berichte mit den Case-Mix-bereinigten Ergebnissen. Diese ermöglichen einen anonymisierten Vergleich mit anderen Institutionen (Benchmarking) und liefern Zusatzinformationen über Patientenmerkmale und SSI-assoziierte Faktoren. Zudem helfen sie bei der Identifizierung von Verbesserungsmöglichkeiten. Die Berichte können jeweils im Februar über die Swissnoso-Plattform passwortgeschützt heruntergeladen werden.

Die Unterlagen müssen während fünf Jahren in Papierform oder elektronisch archiviert werden, damit die Prüfung der Fälle im Rahmen von Validierungsbesuchen möglich ist.

Swissnoso veranstaltet pro Jahr vier theoretische und praktische Schulungen. Sie finden jeweils im Frühjahr und im Herbst in Zürich (für Deutschsprachige) und in Sitten (für Französischsprachige) statt. Die Teilnahme ist für alle Personen, die an der Surveillance beteiligt sind – einschliesslich der ärztlichen Supervisorinnen und Supervisoren – obligatorisch. Die Anmeldung erfolgt über die Swissnoso-Website. Die Teilnahme ist kostenlos.

Die Kurse dienen der Einführung und Erlernung der standardisierten Surveillance-Methode, die von Swissnoso entwickelt wurde:

• Sensibilisierung für die Begriffe der Epidemiologie
• Anwendung der Methode
• Übungen anhand von klinischen Fällen
• Anwendung internationaler Diagnosekriterien
• Vorstellung der Grundlagendokumente
• Vorführung der Online-Datenbank
• Besprechung von Fragen im Zusammenhang mit der praktischen Organisation vor Ort

Sie verpflichtet sich, folgende interne Ressourcen bereitzustellen:

• Kompetentes Pflegepersonal, wenn möglich mit einer Ausbildung im Bereich Infektionsprävention und Spitalhygiene. Um ihre Unabhängigkeit zu garantieren, dürfen diese Personen nicht in der chirurgischen Abteilung oder im Operationssaal tätig sein. Sie müssen über ausreichende Stellenprozente verfügen. Bei 1‘000 Fällen pro Jahr über zirka 0.3 bis 0.5 VZE (Vollzeitäquivalent). Der Zeitaufwand hängt von der Verfügbarkeit eines elektronischen Systems zur Bearbeitung der medizinischen Daten ab sowie davon, wie einfach der Zugriff auf die medizinische Dokumentation ist. Dieses Kriterium ist zu berücksichtigen.
• Bezeichnung einer unabhängigen ärztlichen Supervisorin bzw. eines Supervisors, die/der keine Verbindung zur chirurgischen Abteilung hat und wenn möglich einen Facharzttitel für Innere Medizin oder Infektiologie trägt. Der Zeitaufwand für die Supervision wird auf ein bis zwei Stunden pro Monat geschätzt und hängt von Anzahl und Art der überwachten Eingriffe ab.

Die Swissnoso-Plattform (MEMdoc) ist eine webbasierte Anwendung. Sie läuft auf PCs mit den Browsern Internet Explorer 8+ oder Firefox sowie auf MAC mit Safari.

Die demografischen Daten, die Angaben zur Operation, zum klinischen Verlauf und zu den telefonischen Auskünften werden anhand eines Formulars erfasst (CRF). und anschliessend auf der passwortgeschützten Swissnoso-Plattform eingegeben. Die Verwendung des Papier-Formulars ist nicht zwingend. Die Eingabe kann auch direkt online erfolgen, wobei das Spital/die Klinik ein System einrichten muss, das die Verknüpfung des Falls mit dessen CRF-Nummer gewährleistet (z.B. eine Excel-Liste). Nach Eingabe und Speicherung sämtlicher Daten muss der Fall gesperrt werden.

Für die Bearbeitung von jährlich 1‘000 Fällen werden schätzungsweise 0.3 bis 0.5 VZE (Vollzeitäquivalent) benötigt. Der Zeitaufwand ist von folgenden Faktoren abhängig: von betriebsinternen Abläufen, der Verfügbarkeit eines elektronischen Systems zur Bearbeitung von Dokumenten sowie davon, wie einfach der Zugriff auf die medizinische Dokumentation ist.

Um Zugang zur Online-Datenbank zu erhalten, muss man sich direkt auf der Plattform als neue Benutzerin bzw. neuer Benutzer registrieren. Über das Profil «DateneingeberIn» können die Surveillance-Daten eingegeben werden. Das Profil «VerwalterIn einer Gesundheitseinrichtung» erlaubt die Nutzung weiterer Tools zur Online-Erstellung von Statistiken und zum Herunterladen der eigenen Daten.

Eine Evaluationsbeauftragte bzw. ein Evaluationsbeauftragter von Swissnoso führt die Audits vor Ort durch. Der praktische Ablauf und ein geeignetes Datum werden vorgängig mit der Gesundheitseinrichtung definiert. Der Besuch dauert einen ganzen Tag und erfordert die Anwesenheit der Personen, die mit der Surveillance beauftragt sind. Zunächst wird Folgendes evaluiert: die Qualität der Surveillance-Prozesse mittels eines standardisierten Fragebogens zur Evaluation der Falleinschluss-Methode, die Qualität und Vollständigkeit der Beobachtung während des Spitalaufenthalts und nach Austritt sowie die Methode zur Diagnose von Infektionen. Anschliessend werden 15 Patientendossiers – ausgewählt nach dem Zufallsprinzip – detailliert geprüft. Die Qualität der Surveillance-Prozesse und der Ergebnisse wird anhand einer Skala beurteilt. Die Skala reicht von 0 (eindeutig mangelhaft) bis 50 (hervorragend). Die Gesundheitseinrichtung erhält einen detaillierten Bericht mit den geforderten Verbesserungen und mit Empfehlungen. 

Die Mitarbeiterin bzw. der Mitarbeiter von Swissnoso benötigt – in Papierform oder elektronisch – vollumfänglichen Zugang zu den medizinisch-pflegerischen Unterlagen. Falls die erforderliche Dokumentation teilweise oder ganz auf Papier vorliegt, müssen die Fälle auf Basis der vorgängig mitgeteilten CRF-Nummern vorbereitet werden. Die oder der Surveillance-Beauftragte der Gesundheitseinrichtung muss während des ganzen Besuchstags anwesend sein.