L’associazione Swissnoso collabora ufficialmente con l’Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ). Il suo lavoro è sostenuto dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), dalla Società svizzera di igiene ospedaliera (SSIO) e dalla Società svizzera di malattie infettive (SSI).

In Europa esistono alcuni programmi di sorveglianza analoghi a quello svizzero: HELICS (Europa), KISS (Germania), RAISIN (Francia), PREZIES (Olanda). In Svizzera non vi sono altri programmi.  

Si tratta di un metodo prospettico di follow-up dei pazienti operati. Il metodo è riconosciuto, si fonda su criteri clinici internazionali e serve per la rilevazione e diagnosi di infezioni.

Il metodo elaborato da Swissnoso si fonda su raccomandazioni ed esperienze internazionali, in particolare sul sistema di sorveglianza nazionale statunitense sulla sicurezza ospedaliera, coordinato dai Cdc (NHSN).

Si tratta di un’infezione che si sviluppa entro 30 giorni dopo l’intervento chirurgico e può interessare il sito di incisione, gli organi cavi o gli organi operati. Nel caso di impianto di corpi estranei (p. es. protesi ortopediche, valvole cardiache, protesi discali) il periodo di osservazione è 12 mesi. A seconda della profondità, le infezioni si distinguono in tre categorie:

• infezioni superficiali del sito di incisione, circoscritte alla cute e al tessuto sottocutaneo;
• infezioni profonde del sito di incisione con interessamento degli strati piú profondi del tessuto, p. es. muscolatura della parete addominale;
• infezioni di organi o spazi, che si estendono ai visceri o alle cavità.

Per poter formulare la diagnosi di infezione a fini epidemiologici (non clinici) secondo un procedimento standardizzato, valgono criteri ben precisi, che sono relativamente semplici da applicare. Essi si basano sui criteri riconosciuti del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta.

Le persone preposte alla sorveglianza sono infermieri specializzati, possibilmente esperti in materia di prevenzione e controllo delle infezioni, che non devono prestare servizio nel reparto di chirurgia né in sala operatoria. In assenza di specialisti, il personale amministrativo non è idoneo a ricoprire tali funzioni e deve essere impiegato esclusivamente per l’inserimento dei dati sulla piattaforma Swissnoso.

Attualmente il modulo rileva i seguenti interventi attinenti alle discipline chirurgia addominale, ostetricia e ginecologia, chirurgia bariatrica e ortopedica, cardiochirurgia e chirurgia vertebrale:

• appendicectomia (asportazione dell’intestino cieco);
• colecistectomia (asportazione della colecisti);
• chirurgia del colon (chirurgia dell’intestino crasso);
• chirurgia del retto (intervento sulla porzione terminale dell’intestino);
• erniectomia (asportazione di ernia);
• taglio cesareo;
• isterectomia (asportazione dell’utero);
• bypass gastrico;
• protesi dell’anca e del ginocchio;
• interventi cardiochirurgici, in particolare valvuloplastica (allargamento di valvola cardiaca) e bypass coronarico;
• laminectomia (intervento alla colonna vertebrale);
• artrodesi vertebrale (fusione vertebrale)

Gli ospedali e le cliniche s’impegnano a monitorare almeno tre differenti tipi di intervento chirurgico, scegliendoli tra quelli che figurano nell’elenco degli interventi. È preferibile che siano sottoposte a rilevamento le operazioni eseguite almeno 30 volte all’anno. Tuttavia, è consentito anche il rilevamento di interventi eseguiti con minore frequenza.

• Negli ospedali che praticano tali interventi la sorveglianza della chirurgia del colon è obbligatoria.
• Oltre ai tre tipi di intervento selezionati, l’ANQ richiede la sorveglianza dopo appendicectomia nei bambini e giovani al di sotto dei 16 anni di età.

All’inizio del periodo di rilevamento dopo 12 mesi l’ospedale ha la facoltà di decidere di volta in volta di modificare gli interventi sottoposti a sorveglianza. Il periodo di rilevamento comincia a ottobre e si estende fino a settembre dell’anno successivo.

Si devono rilevare tutti i pazienti che si sottopongono a uno degli interventi selezionati. Le interruzioni per assenza dal lavoro (ferie), l‘inserimentoa giorni alterni o parziale non è accettabile. L'ANQ richiede un'inclusione completa di tutti i casi.

Ai pazienti si deve spiegare, fin dall’arrivo in ospedale, che potrebbero essere inseriti in un programma per il monitoraggio della qualità e che, una volta dimessi, se necessario, potrebbero ricevere una telefonata da un infermiere. Deve essere loro offerta la possibilità di non accettare di prendere parte alla sorveglianza. Swissnoso mette a disposizione facsimili di lettera. Tuttavia, l’obbligo d’informazione resta in capo alla struttura sanitaria.

L’inserimento dei casi tiene conto della programmazione e degli interventi di urgenza. Per evitare bias di selezione, qualunque altra procedura per l’inserimento dei casi dovrà essere validata. Il controllo sull’inserimento dei casi avviene alla luce della verifica del referto dell’intervento; ciò tenendo conto dei criteri di esclusione e delle peculiarità di cui al documento n. 16.
I documenti n. 10-15 con la descrizione degli interventi e il codice attribuito dalla classificazione svizzera degli interventi chirurgici (CHOP) fungono da ulteriore supporto per la decisione e la classificazione.

I dati sui pazienti, gli interventi e le infezioni sono inseriti in un questionario seguendo una procedura standardizzata e vengono acquisiti in un database online disponibile sulla piattaforma Swissnoso.

•  Durante la degenza, il decorso clinico viene seguito in modo attivo e sistematico per riconoscere tempestivamente i segni di un’infezione – sulla base di un’analisi dettagliata della cartella clinica.
•  Dopo le dimissioni, il decorso clinico viene monitorato in modo attivo e sistematico mediante un’intervista telefonica standardizzata.
•  Il periodo di osservazione è di 30 giorni o12 mesi in caso di impianto di corpo estraneo.

La metodologia viene illustrata durante il corso propedeutico obbligatorio per le persone preposte alla sorveglianza. I processo di sorveglianza e i relativi documenti sono illustrati nel manuale per i partecipanti di Swissnoso.

Nei limiti del possibile, si deve consultare il medico curante per avere informazioni integrative sui segni clinici locali, sulla diagnosi e sulla terapia (criterio C).

L’intervista telefonica standardizzata deve avvenire se l’infezione superficiale o profonda dell’incisione cutanea è stata diagnosticata già in ospedale. Motivo: si deve prevedere un peggioramento dopo le dimissioni o un invio ad altra struttura sanitaria.

Nel caso in cui un paziente sia inviato a un’altra struttura sanitaria, si dovrebbero procurare informazioni aggiuntive per la loro équipe di igiene ospedaliera.

Si basa sui criteri internazionali dei CDC. Per praticità, il manuale per i partecipanti riporta tali criteri schematicamente in tabella. In questo modo si garantisce anche un procedimento standardizzato per la diagnosi. I casi di infezione devono essere discussi e validati in modo sistematico con un supervisore medico indipendente, esterno al dipartimento. I casi di infezione devono essere documentati sulla base dei dati clinici che hanno portato alla diagnosi di infezione e all’applicazione dei criteri dei CDC.

• Oltre il 50% delle ISC si manifesta dopo le dimissioni dall’ospedale.
• I ricoveri sono sempre piú brevi. Fatta eccezione per le infezioni di organi/cavità, le probabilità che un’infezione sia scoperta quando il paziente è ancora in ospedale sono molto modeste.
• Alcune infezioni, in particolare quelle di protesi, insorgono dopo diversi mesi dall’intervento e non si riscontrerebbero senza il follow-up dopo le dimissioni. Ciò in particolare nei casi in cui il nuovo intervento si effettua in un’altra struttura sanitaria oppure se non si effettua un nuovo intervento e il trattamento ha luogo altrove.
• Alcuni interventi chirurgici (ad esempio le erniectomie) si eseguono ambulatorialmente.
• La mancanza di assistenza dopo le dimissioni fa sí che i tassi di infezione siano sottovalutati.

Swissnoso trasmette ogni anno rapporti individuali con i risultati corretti per case mix. Ciò consente di confrontarli in forma anonima con quelli di altri istituti (benchmarking) e di ottenere dati aggiuntivi sulle caratteristiche dei pazienti e sui fattori associati alle ISC. Inoltre, sono utili per identificare possibilità di miglioramento. I rapporti possono essere scaricati di volta in volta tramite la piattaforma Swissnoso previo accesso protetto da password.

I documenti devono essere archiviati in formato cartaceo o elettronico per cinque anni, in modo che la verifica dei casi possa avvenire nell’ambito di studi di validazione.

Swissnoso organizza ogni anno quattro corsi di formazione teorici e pratici,che si tengono a Zurigo (in tedesco) e a Sion (in francese) a primavera e in autunno. La partecipazione è obbligatoria per tutti coloro che si occupano di sorveglianza – inclusi i supervisori medici. L’iscrizione avviene tramite il sito di Swissnoso. La partecipazione è gratuita.

I corsi sono propedeutici e hanno lo scopo di far conoscere la metodologia standardizzata da attuare per la sorveglianza che è stata sviluppata da Swissnoso:

• sensibilizzazione verso i principi dell’epidemiologia;
• applicazione della metodologia;
• esercizi pratici basati su casi clinici;
• applicazione di criteri diagnostici internazionali;
• presentazione dei documenti di riferimento;
• proiezione del database online;
• discussione di problemi connessi con l’organizzazione pratica sul posto.

Deve avere la disponibilità delle seguenti risorse interne:

• personale infermieristico competente, se possibile con esperienza in materia di prevenzione delle infezioni e di igiene ospedaliera. Per garantire la loro indipendenza, queste persone non devono lavorare nel reparto di chirurgia né in sala operatoria. Deve disporre di percentuali di posti di lavoro sufficienti. Per 1000 casi all’anno, circa 0,3-0,5 FTE (equivalente a tempo pieno). Il tempo richiesto dipende dalla disponibilità di un sistema elettronico per l’elaborazione delle cartelle cliniche, come pure dalla facilità di accesso alla documentazione medica. Questo criterio deve essere tenuto in considerazione;
• individuazione di un supervisore medico indipendente, che non abbia alcun legame con il reparto di chirurgia e, se possibile, che sia specializzato in medicina interna o infettivologia. Si stima che la supervisione richiederà circa una-due ore al mese, ma il tempo richiesto dipende dal numero e dal tipo di interventi oggetto della sorveglianza.

La piattaforma Swissnoso (MEMdoc) è un’applicazione accessibile via web. Gira su PC con browser Internet Explorer 8+ o Firefox, come pure su MAC con Safari.

I parametri demografici, i dati sull’intervento, sul decorso clinico e sulle interviste telefoniche vengono rilevati tramite un’apposita scheda (SRD) e quindi caricati sulla piattaforma Swissnoso previo accesso protetto da password. L’utilizzo di schede cartacee non è obbligatorio. I dati possono essere inseriti anche direttamente online, e per questo l’ospedale/clinica deve predisporre un sistema che assicuri il collegamento del caso al rispettivo numero di SRD (p. es. elenco Excel). Una volta che sono stati inseriti e salvati, tutti i dati devono essere bloccati.

Si stima che l’elaborazione di 1000 casi all’anno richiederà 0,3-0,5 FTE (equivalente a tempo pieno). Il tempo necessario dipende dai seguenti fattori: processi interni alla struttura, disponibilità di un sistema elettronico per l’elaborazione dei documenti, come pure dalla facilità di accesso alle cartelle cliniche.

Per poter accedere al database online è necessario registrarsi come nuovo utente direttamente sulla piattaforma. I dati relativi alla sorveglianza possono essere immessi tramite il profilo «Addetto all’inserimento dati». Il profilo «Amministratore di struttura sanitaria» consente di utilizzare altri strumenti per compilare statistiche online e scaricare i dati.

Un valutatore di Swissnoso esegue la verifica sul posto. Le modalità pratiche di svolgimento e la data vengono definite preventivamente con la struttura sanitaria. Il sopralluogo dura un giorno intero e richiede la presenza delle persone preposte alla sorveglianza. Sono oggetto della valutazione i seguenti aspetti: la qualità del processo di sorveglianza mediante una SRD standardizzata per la valutazione della metodologia di selezione degli interventi; la qualità e la completezza del monitoraggio durante il periodo di degenza e dopo le dimissioni, come pure il metodo per la diagnosi delle infezioni. È quindi la volta di una verifica approfondita su 15 cartelle cliniche selezionate in maniera casuale. La qualità e i risultati del processo di sorveglianza vengono valutati sulla base di una scala da 0 (chiaramente insufficiente) a 50 (eccellente). La struttura sanitaria riceve un rapporto particolareggiato contenente le migliorie da apportare e alcune raccomandazioni.

Il collaboratore di Swissnoso deve avere libero accesso alla documentazione medica e infermieristica – sia in formato cartaceo che  elettronico. Nel caso in cui la documentazione necessaria sia disponibile parzialmente o interamente su supporto cartaceo, i casi devono essere preparati sulla base del numero di SRD precedentemente comunicato. In occasione del sopralluogo, il collaboratore della struttura sanitaria preposto alla sorveglianza deve essere presente per l’intera giornata.